TEMA: REEMBOLSO DE LOS DINEROS ASUMIDOS POR EL AFILIADO - Para su procedencia, debe mediar la necesidad de intervención inmediata de la entidad prestadora de Salud dentro del marco de una urgencia perentoria e insuperable que tuviere que atenderse en una prontitud tal, pues su omisión puede ostensiblemente afectar la calidad de vida.

HECHOS: Mediante acción judicial, el actor solicita el reconocimiento del reembolso por la suma de $14.3942.387 concepto de gastos médicos en cirugía de implante total de cadera por prótesis con la indexación correspondiente, ello en razón a que la pasiva nunca dio vía libre para la realización del procedimiento, por lo que lo asumió a mutuo propio.

TESIS: (…) Puede ocurrir (…) que un afiliado se vea obligado a buscar de manera particular el servicio que en principio debe ser atendido por la entidad que le ampara en salud, por ello, la Resolución 5261 de 1994 del Ministerio de Salud, reguló en el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, la manera en que puede efectuarse el reembolso de los dineros asumidos por el afiliado y a cargo de la prestadora de salud. (…) pueden extraer unos claros sucesos, taxativos por la Ley, para la procedencia del recobro indicado, que serían: 1. Atención de urgencias en casi de ser atendido por una IPS que no tenga contrato con la respectiva E.P.S. 2. Cuando ha sido autorizada expresamente por a EPS para una atención específica. 3. En caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la EPS para cubrir obligaciones a su cargo. (…) Esta Sala de decisión, no puede dejar de lado, que, el demandante para el momento de las consultas referenciadas contaba con 88 años de edad, y en atención a ello, era una persona de especial protección constitucional, recayendo, en el prestador de salud, una responsabilidad aún mayor respecto a su bienestar, pues el artículo 49 inciso 1 de la Constitución Política de Colombia, consagra que el Estado, la sociedad y la familia concurrirán para la protección y la asistencia de las personas de la tercera edad y promoverán su integración a la vida activa y comunitaria, empero, la entidad prestadora de salud, pasó de largo las recomendaciones del tratante pese a clara exposición de la afectación de la calidad de vida. Dicho concepto ha sido objeto de amplio debate constitucional, en donde, en voces de la Honorable Corte Constitucional, los adultos mayores sufren del desgaste natural de su organismo y, con ello, del deterioro progresivo e irreversible de su salud, lo cual implica el padecimiento de diversas enfermedades propias de la vejez, lo que concluye, que se garantice a los adultos mayores la prestación de los servicios de la salud que requieran.(…) Si bien la apelante refiere la necesidad de la razonabilización técnico científica, también lo es, que la edad del demandante y el estado progresivo, degenerativo y de dolor imperante en el que se encontraba y que quedó registrado en la historia clínica de la entidad, justificaba claramente una intervención inmediata de su entidad prestadora de Salud, pues se encontraba en el marco de una urgencia perentoria, insuperable que tuviere que atenderse en una prontitud tal, pues menguaba ostensiblemente la calidad de vida del demandante entendiéndose el derecho a la salud, sin el cual no es posible el goce ni el ejercicio de los demás derechos.

M.P. FRANCISCO ARANGO TORRES
FECHA: 11/08/2023
PROVIDENCIA: SENTENCIA

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