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TEMA: REEMBOLSO POR GASTOS MÉDICOS- Según el artículo 41 de la ley 1122 de 2007 los usuarios del sistema de seguridad social en salud pueden pretender mediante un procedimiento judicial, preferente y sumario ante la Superintendencia Nacional en Salud, el reembolso de los gastos médicos que hayan realizado por su cuenta.  /

HECHOS: A través del presente proceso la demandante solicita a la Superintendencia Nacional de Salud, se ordene el reconocimiento económico por la suma de $1’818.982, por los gastos en que incurrió por negligencia de la EPS SURA. Además, solicita exoneración de cuotas moderadoras y copagos con respecto a los procedimientos que tienen que ver con sus ojos. La Superintendencia Nacional de Salud a través de su Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación, en uso de las competencias otorgadas por el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, mediante sentencia S2020-000817 del 18 de mayo de 2020, accedió parcialmente a la pretensión formuladas por la señora ROSALINA GALEANO ESTRADA, ordenando a la EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A., reconocer y pagar a favor de la demandante la suma de $835.200 pesos en el término de cinco días contados a partir de la ejecutoria de la providencia. La controversia jurídica se contrae a establecer si le asiste derecho a la señora ROSALINA GALEANO ESTRADA al reembolso del pago de los medicamentos, citas médicas y copagos que debió asumir de manera particular, ante el presunto incumplimiento de la EPS SURA, y si de asistirle derecho la condena debe ser por un monto superior.

TESIS: Para resolver es importante mencionar que de acuerdo al artículo 41 de la ley 1122 de 2007 los usuarios del sistema de seguridad social en salud pueden pretender mediante un procedimiento judicial, preferente y sumario ante la Superintendencia Nacional en Salud, el reembolso de los gastos médicos que hayan realizado por su cuenta.(...)La Resolución 5261 de 1994, “Por la cual se establece el Manual de actividades, intervenciones y procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud”, prevé en su artículo 14, los pasos a seguir para el reconocimiento de reembolsos a los afiliados por parte de la EPS. (…) se evidencia que son tres los casos en los que es procedente el reembolso de gastos médicos así: - Cuando se dé una atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS. - Cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica. - En caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la entidad promotora de salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios.(...)Aunado a todo lo dicho, se aprecia en el plenario que la accionante presentó acción de tutela contra la EPS SURA, porque le habían sido prescritas unas inyecciones intravítreas, las cuales debían ser aplicadas cada mes de carácter prioritario, pero como no habían podido tener el suministro de dicho medicamento de forma continua y con la periodicidad indicada por el médico tratante, se vio abocada a presentar dicha acción constitucional, siendo fallada a su favor el 02 de mayo de 2017 por el Juzgado Cuarenta y Seis Penal Municipal con Funciones de Conocimiento de Medellín, en la que se ordenó a la EPS SURA, proceder con la autorización y aplicación de la medicina denominada AFLIBERCEPT y en adelante, seguirlas aplicando con la periodicidad y cantidad ordenada por el médico tratante, constituyendo una orden de prestación de tratamiento integral. (...)Del anterior recuento, llama la atención de la Sala, que desde el año 2012 la demandante ya tenía diagnóstico de SOSPECHA DE GLAUCOMA, por lo que requería atención médica especializada, lo cierto es que se aprecia que las consultas que realizaba a través de la EPS SURA, a pesar que le fueron prescritos los medicamentos de CARBOXIMETIL CELULOSA 0.5% CORILIO y citas de revisión por optometría en 6 meses, lo cierto es que al parecer los mismos no fueron exitosos y por ello, ante la posible falta de atención médica oportuna, se vio conminada a solicitar de manera particular, las citas médicas en la misma institución en la cual venía siendo tratada por la EPS SURA, esto es, en la CLÍNICA OFTALMOLÓGICA SAN DIEGO, y fue a través de dichas atenciones particulares, que le fueron ordenadas la INYECCIÓN DE MODIFICADORES DE RESPUESTA denominadas AFLIBERCEPT, siendo negadas por la EPS SURA, por lo que la demandante tuvo que sufragar los gastos de las mismas de manera particular en el año 2017 y a pesar que se demostró que ya para el año 2018 las atenciones médicas requeridas por la accionante fueron cubiertas por la EPS SURA, incluyendo las inyecciones AFLIBERCEPT, ello según da cuenta la contestación al oficio remitido por la CLÍNICA OFTALMOLÓGICA SAN DIEGO, (…) no ocurrió lo mismo con las atenciones médicos que recibió en el 2017.(...) Por lo anterior, considera la Sala, que sí existe una negligencia por parte de la EPS SURA al momento de autorizar el medicamento requerido por la actora, así como las citas médicas oportunas, las cuales como se ve, no podían ser cada seis meses, dado el avance de la enfermedad, sino que requerían atención médica continua por los especialistas, dado que es competencia de las EPS, conforme a los principios de continuidad e integralidad y a sus funciones dentro del sistema de seguridad social, proporcionar y promover el derecho a la salud de sus afiliados, así lo ha indicado la Corte Constitucional, por ejemplo en sentencia T-499 de 2014, en la que se dijo lo siguiente: “(i) las prestaciones en salud, como servicio público esencial, deben ofrecerse de manera eficaz, regular, continua y de calidad, (ii) las entidades que tienen a su cargo la prestación de este servicio deben abstenerse de realizar actuaciones y de omitir las obligaciones que supongan la interrupción injustificada de los tratamientos, (iii) los conflictos contractuales o administrativos que se susciten con otras entidades o al interior de la empresa, no constituyen justa causa para impedir el acceso de sus afiliados a la continuidad y finalización óptima de los procedimientos ya iniciados” (...) En ese orden de ideas, es apreciable la negativa injustificada por parte de EPS SURA al omitir las obligaciones para con su afiliada, pese a que tenía conocimiento de los diagnósticos y de las médicas constantes que requería la paciente y de la cual terminó asumiendo su costo, puede catalogarse como urgencia, pues estaba comprometida su visión con ineludible riesgo de sufrir consecuencias irreversibles en caso de no ser intervenida con prontitud, situación violatoria del principio de continuidad y de integralidad en la prestación del servicio de salud, los cuales propenden por la atención oportuna, eficaz, de calidad y dignidad.

MP: FRANCISCO ARANGO TORRES
FECHA:20/06/2024
PROVIDENCIA: SENTENCIA

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