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TEMA: REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS - las Entidades Promotoras de Salud están obligadas por disposición legal a efectuar el reconocimiento económico de los gastos que hubiesen tenido que asumir los afiliados en tres casos puntuales. / ATENCIÓN POR URGENCIAS /

HECHOS: La actora peticionó ante la Superintendencia Nacional de Salud, que se condene a SAVIA SALUD EPS a reconocer y pagar los gastos de salud en los que ha incurrido por atención en urgencias en la IPS con la cual la demandada no tiene el respectivo contrato para la prestación de servicios a sus afiliados. Mediante Sentencia, la Superintendencia Nacional de Salud accedió a las pretensiones de la demanda, ordenando a SAVIA SALUD EPS el reconocimiento y pago de los gastos médicos en favor de la demandante. Debe la sala verificar si hay lugar a imponer a dicha entidad el reembolso de los gastos médicos en los que incurrió la demandante al acudir de manera particular a valoración por la especialidad médica de “oftalmología”.

TESIS: Se establece dentro de los objetivos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, la regulación del acceso al servicio de salud, propiciando las condiciones para que la población pueda acudir a todos los niveles de atención, garantizándose por parte de las EPS, la prestación de los servicios incluidos en el hoy denominado Plan de Beneficios de Salud, y de urgencias, esto, por intermedio de las IPS. (…) La atención por urgencias es una modalidad de prestación de servicios de salud, que busca preservar la vida y prevenir las consecuencias críticas, permanentes o futuras, mediante el uso de tecnologías en salud para la atención de usuarios que presenten alteración de la integridad física, funcional o mental, por cualquier causa y con cualquier grado de severidad que comprometan su vida o funcionalidad. (…) Las Entidades Promotoras de Salud están obligadas por disposición legal a efectuar el reconocimiento económico de los gastos que hubiesen tenido que asumir los afiliados en los siguientes eventos: i. Tratándose de atención inicial de urgencias cuando el afiliado sea atendido en una IPS que no tenga contrato con la EPS a la cual esté inscrito. ii. Cuando haya sido autorizada en forma expresa por parte de la respectiva entidad promotora de salud, la prestación de atenciones específicas. iii. En caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la entidad promotora de salud en el cubrimiento de las obligaciones para con sus usuarios. Una vez se determine la ocurrencia de cualquiera de las situaciones expuestas, el afiliado está facultado para solicitar a su correspondiente entidad promotora de salud el reembolso a que haya lugar. (…) En esa dirección, para la Sala resulta más que comprensible, que, ante la noticia de la gravedad de su patología, y los riesgos que corría de no recibir atención especializada y quirúrgica perentoria, a saber, la pérdida absoluta de la visión de carácter irreversible, en razón a su intención de obtener la inmediata atención que necesitaba para minimizar el impacto causado por esa afección ocular, accediera a echar mano de sus propios recursos para pagar el importe de la atención requerida, más aún cuando obraba el concepto del galeno tratante, el cual, en palabras de la Corte Constitucional “…es el principal elemento para la orden o suspensión de servicios de salud. De manera que no son las EPS e IPS, así como tampoco el juez constitucional, quienes están autorizados para desatender la prescripción médica sin justificación suficiente, sólida y verificable, que pueda contradecir la apreciación del profesional de salud, conocedor de las condiciones particulares del paciente.”, pues lo que estaba en juego era su integridad, circunstancias más que evidentes que conllevan a mantener la orden de reembolso.

MP. MARÍA NANCY GARCÍA GARCÍA
FECHA: 31/01/2024
PROVIDENCIA: SENTENCIA

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