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TEMA: EXCLUSIONES EN SEGUROS DE VIDA – Las compañías de seguros tienen el deber legal de informar a los tomadores de forma suficiente y previa los condicionamientos particulares de la póliza que adquieren para cada vigencia, especialmente los amparos básicos y exclusiones, pues cuando en el marco de una reclamación directa o debate judicial la aseguradora alega configurada una causal de exclusión, deberá acreditar probatoriamente que informó, explicó e ilustró al tomador frente a las exclusiones que le opone al asegurado. /

HECHOS: El señor (LFCC) pretende se declare que las compañías de seguros demandadas son responsables de pagar los valores asegurados en las coberturas “enfermedades graves” e “incapacidad total y permanente” contenidos en la póliza grupo vida No. 704XXXXXX y, en consecuencia, se les condene al pago de 150 SMLMV e intereses moratorios, liquidados entre el 1 de noviembre de 2017 y la fecha de presentación de la demanda a tasa del 1.5 veces el interés bancario corriente, así como los que se causen hasta el pago total. El Juzgado de origen desestimó íntegramente las pretensiones de la demanda y consideró “innecesario” abordar los medios exceptivos propuestos. Corresponde a la Sala establecer si acertó la sentencia de primera instancia al desestimar las pretensiones por hallar improbada la ocurrencia de los siniestros amparados en la póliza No. 704XXXXXX o si, por el contrario, procede la afectación del contrato de seguro. En orden a ello, deberá determinarse: a) si se configuró el siniestro por “enfermedad grave” contenido en la póliza, para lo cual deberán determinarse los condicionamientos de asegurabilidad de ese riesgo b) si se estructuró el siniestro por “incapacidad total y permanente” en vigencia de la póliza descrita, c) en caso afirmativo si se configuró alguno de los medios exceptivos propuestos por los demandados, especialmente la prescripción extintiva o si procede la concesión de las pretensiones.

TESIS: (…) Entre las modalidades del contrato de seguro está el de personas, del cual hace parte el de vida. Según ha dicho la jurisprudencia: se garantiza el pago de un capital previamente acordado cuando ocurra el hecho que afecte la supervivencia o salud del asegurado. Según el artículo 1137 del Código de Comercio, lo tiene la persona en su propia vida, en la de las personas a quienes les pueda reclamar alimentos, y en la de aquellas por cuya muerte o incapacidad reciba un perjuicio económico. (…) De conformidad con el canon 1056“Con las restricciones legales, el asegurador pondrá, a su arbitrio, asumir todos o algunos de los riesgos a que estén expuestos el interés o la cosa asegurados, el patrimonio o la persona del asegurado”, a esos eventos no asegurados se les ha denominado “exclusiones” (…) La Sala de Casación Civil, Agraria y Rural de la Corte Suprema de Justicia en sentencia SC2879-2022 indicó: “Con el propósito señalado, obra, entre otras disposiciones, el artículo 37 del Estatuto del Consumidor (Ley 1480 de 2011), conforme al cual en los contratos de adhesión se debe informar previamente al contratante con suficiencia y claridad la existencia, efectos y alcance de las condiciones generales, que deben ser redactadas en forma clara, completa y concreta. Respecto al contrato de seguro exige expresamente que «el asegurador hará entrega anticipada del clausulado al tomador, explicándole el contenido de la cobertura, de las exclusiones y de las garantías». (…) Esta postura que materializa los deberes de información y entrega de las compañías de seguro ha sido acogida previamente por esta Sala de decisión, quedando sentado que, de los términos de la Ley 1328 de 2009 y Ley 1480 de 2011 se desprende irrefutablemente que la compañía de seguros cuando alega exclusión del amparo reclamado por el asegurado o beneficiario, deberá acreditar que entregó y explicó el clausulado al tomador al momento de suscripción del contrato, en caso contrario, la cláusula que estipula la exclusión no será oponible al asegurado. (…) El asegurado presentó en octubre de 2017 reclamación directa ante la compañía de seguros alegando la configuración del riesgo amparado por “enfermedades graves”, solicitud que fue objetada por QBE Seguros S.A. (Hoy Zurich Colombia Seguros S.A.) alegando que el amparo por insuficiencia renal crónica requería diálisis renal, peritoneal o trasplante de riñón, y como los documentos médicos demuestran que no requirió reemplazo renal, no se configuró el siniestro. (…) A pesar de las discrepancias en cuanto a su membrete y presentación, las anotadas carátulas no se alejan en los aspectos más esenciales: tomador, asegurados y amparos, por lo cual no cabe duda de que con la póliza No. 000704XXXXXX las demandadas asumieron entre el 16 de abril de 2014 y el 23 de febrero de 2018 el riesgo por invalidez total y permanente y enfermedades graves, incluida la insuficiencia renal crónica,  que pudieran sufrir “todas las personas vinculadas con la entidad tomadora, como empleado”, sin embargo, ciertamente tales documentos no contemplan exclusión en el riesgo por enfermedad grave, ni remiten a un condicionado general específico. (…) El anexo allegado con la contestación a la reforma tiene fecha del 13 de marzo de 2018, es decir, con posterioridad al vencimiento de la póliza. Aunque es deber de las entidades vigiladas por la Superintendencia Financiera, entre ellas, las compañías de seguros generales y vida “Dar constancia del estado y/o las condiciones específicas de los productos a una fecha determinada”, en este particular caso, tal deber reluce incumplido ya que no es posible determinar cuál de los dos (2) anexos para enfermedades graves se encontraba vigente y registrado para diciembre de 2014 (fecha del diagnóstico que origina el reclamo), esto no solo porque se allegaron varios clausulados, sino porque la coaseguradora desconocía el texto que fundamenta la objeción, lo cual permite evidenciar que no era ninguno de los referidos anexos para enfermedades graves el que regía la póliza para ese momento, sino el Denominado Condiciones Generales Póliza de Vida Grupo. (…) Con la demanda se acompañó historia clínica del asegurado (LFCC) que permite evidenciar sin dubitación que aquel fue diagnosticado el 18 de diciembre de 2014 con insuficiencia renal crónica no especificada. (…) Luego, dentro de la vigencia de la póliza se configuró el riesgo amparado, es decir, se consolido el siniestro, lo cual torna procedente la afectación de la póliza en esa cobertura y determina la prosperidad del reparo. (…) reluce que, las demandadas no aportaron al proceso prueba alguna que diera cuenta del cumplimiento del deber de información, no sólo porque ni siquiera una de las coaseguradoras conocía ese condicionamiento de enfermedades graves, sino especialmente porque la UNP como tomadora lo desconocía. (…) De conformidad con la prueba pericial reluce que la fecha de estructuración de la PCL equivalente al 54.51% dictaminada a (LFCC) corresponde al 14 de junio de 2022. Ciertamente el perito fue conteste en indicar que no le constaba el porcentaje de PCL que se le hubiera dictaminado a (LFCC) en oportunidades anteriores y, que el indicado en la pericia correspondía tanto al porcentaje obtenido una vez aplicada la correspondiente fórmula (Baltazar), como a la fecha en que se consolidó el porcentaje dictaminado en esa oportunidad, es decir, irrefutablemente la pérdida de capacidad total y permanente del demandante superior al 50% ocurrió por fuera de la vigencia del contrato de seguro. (…) No puede concluirse que el condicionamiento temporal a la ocurrencia del siniestro dentro de la vigencia del seguro resulte abusiva o desproporcionada a las obligaciones contraídas, por el contrario, la Ley Comercial preceptúa que la póliza deberá contener la vigencia del contrato “con indicación de las fechas y horas de iniciación y vencimiento”, así, en las carátulas de la póliza que se aportaron se consignó de forma diáfana la vigencia de la póliza, que con sus renovaciones tuvo vigor entre el 16 de abril de 2014 y el 23 de febrero de 2018, es decir que, para el 14 de junio de 2022, la póliza no estaba vigente, por contera, no amparaba el riesgo por invalidez total y permanente. (…) La perpetuidad, que es el efecto que pretende imprimir al contrato de seguro la activa es extraña al régimen de las obligaciones, circunstancia que conlleva a concluir que por un efecto meramente temporal del contrato que vinculó a las partes, el siniestro por incapacidad total y permanente no se estructuró en vigencia de la póliza ni durante el lapso que el demandante ostentó la calidad de asegurado, motivo suficiente para confirmar en este aspecto la decisión recurrida. (…) Canon 1081 de la Ley Comercial. “Prescripción de Acciones. La prescripción de las acciones que se derivan del contrato de seguro o de las disposiciones que lo rigen podrá ser. Ordinaria: será de dos años y empezará a correr desde el momento en que el interesado haya tenido o debido tener conocimiento del hecho que da base a la acción. Extraordinaria será de cinco años, correrá contra toda clase de personas y empezará a contarse desde el momento en que nace el respectivo derecho. (…) La suspensión, a diferencia de la interrupción no “borra” el tiempo transcurrido, sino que el término se “congela” mientras dure la circunstancia que origina la suspensión y se reanuda una vez superado ese hecho. Recapitulando para el 21 de octubre de 2019 al demandante le restaban once (11) días para presentar en tiempo la demanda, término que reinició su cómputo a partir del 22 de enero de 2020, inclusive, quiere ello significar que para el 27 de febrero de 2020 (fecha de presentación de la demanda) se había configurado la prescripción extintiva ordinaria. Así las cosas, la Sala se ve avocada a coger la excepción propuesta por las demandadas declarando que operó la prescripción ordinaria de las acciones derivadas del contrato de seguro contenido en la póliza. (…) 

MP: SERGIO RAÚL CARDOSO GONZÁLEZ
FECHA: 25/11/2025
PROVIDENCIA: SENTENCIA

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