TEMA:  PROCEDIMIENTO PARA EFECTUAR RECOBROS AL FOSYGA – HOY ADRES POR CONCEPTO DE MEDICAMENTOS Y PROCEDIMIENTOS NO INCLUIDOS EN EL POS. Reconocimiento y cancelación del valor de los servicios prestados por la entidad demandante a los afiliados. En relación al trámite para el cobro y pago de los servicios en el sistema de seguridad social en salud, el Decreto 4747 de 2007 establece que la entidad prestadora de salud, debe presentar ante la respectiva entidad pagadora, las facturas de venta, acompañada de los soportes que evidencien la prestación efectiva del servicio; así mismo, que las entidades responsables del pago de servicios de salud, dentro de los 30 días hábiles siguientes a la presentación de la facturas con todos sus soportes, deberán formular y comunicar a los prestadores de servicios de salud, las glosas, esto es, las observaciones o inconformidades con las facturas de venta, a las cuales, éstas deberán dar respuesta, dentro de los 15 días hábiles siguientes a su recepción. Lo anterior, significa que si la entidad responsable del pago, no formula ni comunica las glosas dentro del término legal, se entiende que las facturas de venta fueron aceptadas. Ahora, es preciso advertir que, atendiendo a las fechas de prestación de los servicios o suministro de los medicamentos, que lo fue en los años 2010 y 2011, la normatividad aplicable eran los artículos 9 y 10 de la resolución 3099 de 2008, modificados por las resoluciones 3754 de 2008 y 4377 de 2010, que establecían los requisitos generales y especiales para la presentación de las solicitudes de recobro al FOSYGA; requisitos que conforme se infiere del artículo 12 de la resolución 3099 de 2008, en consonancia con el artículo 13 del Decreto Ley 1281 de 2002, deben ser presentados administrativamente dentro de los 6 meses siguientes a la generación o establecimiento de la obligación de pago o de la ocurrencia del evento, según corresponda, sin que sea viable su reconocimiento por vía administrativa con posteridad a dicho termino, lo cual no significa que la obligación se extinga, ya que pasado el mismo tiene la posibilidad de obtener el reconocimiento y pago de la obligación ante la jurisdicción correspondiente. De igual manera, en la citada Resolución 3099 de 2008, en sus artículos 15, 16 y 17, se encuentran consagradas las causales de rechazo de las solicitudes de recobro, las de devolución y las de aprobación condicionada, respectivamente. A su vez, el POS constituye una serie de parámetros o premisas expedidas por la extinta COMISIÓN DE REGULACIÓN EN SALUD –CRES-, que debían atender las EPS, de forma obligatoria para garantizar la atención en servicio de salud de los afiliados y, que para el caso que nos ocupa, se encontraban establecidos en el Acuerdo 008 de 2009, teniendo en cuenta la fecha en la que se prestó el servicio público esencial, el que a su vez contemplaba una serie de anexos, que determinaban el listado de procedimientos y medicamentos que se encontraban incluidos en el POS. Al respecto la H. Corte Constitucional en sentencia T-760 de 2008, reconoció que las Entidades Promotoras de Salud – EPS, “tienen un derecho constitucional al recobro, (…)”. Es decir, que el recobro corresponde a la solicitud que presenta una Entidad Promotora de Salud - EPS ante el Ministerio de Salud y Protección Social hoy Adres, con la finalidad de obtener el pago de los gastos en que incurrió por el suministro a sus afiliados de medicamentos y/o servicios médicos no contemplados en el Plan Obligatorio de Salud (POS), ordenados con ocasión de una prescripción médica avalada por el Comité Técnico Científico o, por una sentencia judicial de tutela.

PONENTE: DR. JULIO RAFAEL TORDECILLA PAYARES

FECHA: 11/08/2022

TIPO DE PROVIDENCIA: Sentencia

TEMA: DERECHO A LA PENSIÓN DE SOBREVIVIENTES. Normativa según el origen de la muerte de causante. Conforme lo ha precisado la jurisprudencia de la sala de casación laboral de la CSJ, la normativa a aplicar para definir el derecho a la pensión de sobrevivientes, es la vigente a tal fecha, por lo que en este caso, si el origen de la muerte de causante fuera profesional, se deben aplicar la Ley 776 de 2002  y el art. 47 de la Ley 100 de 1993, con las modificaciones introducidas por la ley 797 de 2003, por remisión que a tal norma efectúa el art. 11 de la ley 776 de 2002, y en lo que no haya estado vigente, el Decreto 1295 de 1994, en lo atinente a las pensiones de sobrevivientes de origen profesional. En el caso de la pensión de sobrevivientes de origen común las preceptivas a aplicar para la fecha del deceso del causante son los artículos 46 y S.S. de la ley 100 de 1993, con las modificaciones introducidas por la ley 797 de 2003. Para la fecha del suceso de la muerte del causante de la pensión, no existía norma legal interna que definiera lo concerniente al accidente de trabajo (2012), en razón a que la Corte Constitucional mediante Sentencia C-858 de 2006, había declarado inexequible la definición que de tal accidente había consagrado el art. 9 del Decreto 1295 de 1994. En razón lo anterior, para tal época jurídicamente se estaba aplicando la definición que de accidente de trabajo estipulaba el literal n) del art. 1 la decisión 584 de 2004 de la Comunidad Andina de Naciones a la que pertenece el Estado Colombiano y la que establecía: “n) Accidente de trabajo: Es accidente de trabajo todo suceso repentino que sobrevenga  por  causa  o  con  ocasión  del  trabajo,  y  que  produzca  en  el rabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional, una invalidez o la muerte. Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador, o durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, aun fuera del lugar y horas de trabajo. Las calificaciones de pérdida de capacidad laboral o los dictámenes de determinación del origen de la muerte emitidos por las ARL, EPS, AFP y de las Juntas de calificación de invalidez, tienen validez en la vía administrativa, sin perjuicio que sus dictámenes puedan ser enjuiciados en el proceso judicial a efecto de ser desvirtuados. Sin embargo, en criterio de la Sala, quien pretenda rebelarse contra los dictámenes realizados por las entidades legalmente facultadas para evaluar la pérdida de capacidad laboral o el origen de la enfermedad o de la muerte, como en este caso la ARL POSITIVA S.A., tiene la carga de explicar y demostrar cuáles son las falencias o errores que presentan los dictámenes practicados.

PONENTE: DR. FRANCISCO ARANGO TORRES

FECHA: 02/06/2022

TIPO DE PROVIDENCIA: Sentencia

TEMA. RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DE FONDO DE PENSIONES VS DECLARATORIA DE INEFICACIA DEL TRASLADO DEL AFILIADO DEL RPMPD. “{..} Para la sala, analizar el daño en materia de sistema de seguridad social en pensiones no bastaría con demostrar un monto y una cifra representada en una mesada inferior a la que recibiría en Colpensiones por parte del pensionado, sino porque se llegó a que se pensionara en el RAIS y no en el RPMPD, pese a haber transcurrido más de 12 años de estar en el primero, es decir analizarse que beneficios podría obtener en ambos regímenes y no sólo demostrando la diferencia en el monto pensional, al final del proceso. […] la accionante supo en el año 2007 cuál era el monto de la pensión de vejez que podría obtener a los 57 años de edad en el RAIS, por lo que frente a que la misma AFP le señaló que no le convenía quedarse allí y la accionante no se trasladó teniendo la oportunidad legal para hacerlo, lo cual es un riesgo asumido voluntariamente por la demandante, lo que se puede entender como un eximente de la culpa de la AFP […] Con base en todo o indicado se rompe el nexo de causalidad entre el daño y la culpa. [...]

MP. HUGO ALEXANDER BEDOYA DÍAZ

PROVIDENCIA. SENTENCIA

FECHA. 14/10/2022

TEMA. EXCLUSIÓN DE COOPERATIVA Y REINTEGRO. “Bajo esta premisa contrario a lo expuesto por el actor y reprochado por su apoderado en el recurso de apelación y alegatos de instancia, no basta con la simple consagración en un acta de la denominación del beneficio y su monto, en tanto corresponde al Consejo de Administración dar cuenta de las consecuencias financieras que generan sus decisiones, así como la justificación de los rubros, lo que no se cumple cuando se asignan denominaciones genéricas, que como se denotó de los dichos del actor en la diligencia de descargos con un nombre diferente recibía en varias ocasiones dineros para el mismo concepto, por ejemplo el beneficio por mejora de vivienda, recibido en 2 ocasiones en el año 2011, uno de ellos ocultado bajo el nombre de “calamidad”.

MP. DIEGO FERNANDO SALAS RONDÓN

PROVIDENCIA. SENTENCIA

FECHA. 29/09/2022

TEMA. SUSTITUCIÓN PATRONAL. DESPIDO INDIRECTO. “En este evento y teniendo presente la distribución de las cargas probatorias conforme señala el artículo 24 del CST, correspondía al actor demostrar con suficiencia la prestación del servicio para activar en su favor la presunción de existencia de una relación laboral, deber que a juicio de esta corporación no se satisfizo”

MP. DIEGO FERNANDO SALAS RENDÓN

PROVIDENCIA. SENTENCIA

FECHA. 22/09/2022

TEMA. PRUEBA EN PROCESO POR ACOSO LABORAL. “ […] la carga de la prueba debe ser asumida por la trabajadora que padece este hostigamiento y en este ámbito del acoso laboral, hay lugar a su presunción, si se logra acreditar la ocurrencia repetida y pública de los comportamientos enlistados en la ley – artículo 7° Ley 1010 de 2006-, con la posibilidad de la contraparte de controvertir las pruebas en aras de demostrar que los hechos que dieron lugar a tal proceso no ocurrieron o que, en caso de haber tenido lugar, no configuran la conducta de acoso laboral, figura que no opera cuando los actos acaecen en privado por no ser evidentes y manifiestos tornándose la actividad probatoria en más exigente, debiendo precisarse además que solo excepcionalmente un acto hostil resulta suficiente para dar paso a la acreditación buscada por la activa, lo que penderá de la apreciación que se haga de parte de la autoridad judicial en este caso.”

MP. CARLOS ALBERTO LEBRÚN MORALES

PROVIDENCIA. SENTENCIA

FECHA. 13/10/2022