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HECHOS: EPM, como entidad adaptada de salud, suministró servicios, medicamentos e insumos no incluidos en el POS, autorizados por tutela o por Comité Técnico Científico. Radicó 137 recobros ante el Ministerio de Salud (FOSYGA) por un valor de $525.087.326, los cuales fueron glosados o no pagados. EPM solicitó declarar que la Nación – Ministerio de Salud (hoy ADRES) debía pagar los recobros NO POS por $525.087.326, más intereses moratorios. El Juzgado Segundo Laboral del Circuito de Medellín resolvió aceptar sucesión procesal de ADRES, acoger parcialmente el dictamen técnico y declarar parcialmente probada la prescripción sobre parte de las facturas. Por tanto, el problema jurídico consiste en determinar si ¿Debe la ADRES reconocer y pagar los recobros NO POS presentados por EPM, teniendo en cuenta la prescripción, la validez de las glosas, la normativa aplicable y la procedencia de intereses moratorios?

TESIS: (…)La prestación de servicios y tecnologías en salud se rigió, en un primer momento, por el Plan Obligatorio de Salud – POS - diseñado como “… un plan integral de protección de la salud, con atención preventiva, médico-quirúrgica y medicamentos esenciales” (artículo 156, literal c) Ley 100(…)En materia de suministro de servicios y tecnologías en salud, el POS se regía por un sistema de inclusión y exclusión expresa(…)Pese a esta distinción, la jurisprudencia constitucional fijó unas reglas para la prestación de servicios y el suministro de tecnologías en salud no incluidos y excluidos, el punto de partida fue el concepto de necesidad -o la expresión que se requiera-, el cual permite diferenciar entre los medicamentos y tratamientos expresamente incluidos, los expresamente excluidos y los no incluidos, y los que son necesarios para la salud, sin importar que se encuentren excluidos o no incluidos; sin embargo, esto implicaba que si una persona padecía una enfermedad cuyo medicamento o tratamiento se encontraba excluido o no se incluía expresamente en el POS debía sufragarlo directamente; sin embargo, la jurisprudencia aquilató que la necesidad implicaba revisar la capacidad económica del paciente o sus familiares, pues obligar a alguien que no tiene recursos a sufragar por su cuenta los costos de un medicamento, sería desconocer el Estado Social de Derecho, así como el derecho a acceder a los servicios en salud. Se estableció así en el precedente constitucional que los tratamientos, medicamentos e insumos -entre otros- excluidos o que no se encontraban en el Plan Obligatorio de Salud podían ser otorgados por vía de tutela. (…)De consiguiente, el derecho al recobro en favor de las Empresas Promotoras de Salud por la prestación de servicios no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud surge por haber realizado un pago al que no se encontraba obligada ni legal ni reglamentariamente y que afecta su sostenibilidad financiera, porque los dineros recibidos a título de Unidad de Pago por Capitación - UPC, que es el valor per cápita que reconoce el Sistema General de Seguridad Social en Salud a cada Entidad Promotora de Salud por la organización, y garantizan la prestación de los servicios contenidos en el POS, deben destinarse exclusivamente a costear los servicios de ese plan, y como el Estado es el garante del goce efectivo del derecho fundamental a la salud “… es a quien le corresponde reembolsar los valores gastados por las EPS por conceptos ajenos al POS, con la finalidad de que se garantice la prestación ininterrumpida del servicio a sus afiliados y usuarios”(…) Ahora bien, el procedimiento para el recobro de los servicios no incluidos en el POS que se hubieren prestado entre el 01 de octubre de 2008 y el 30 de septiembre de 2013, se encuentra regulado en la Resolución 3099 de 2008 , disponiéndose en el artículo 9 los requisitos generales y en el 10° los especiales para servicios autorizados por el Comité Técnico Científico(…)teniéndose que conforme al artículo 13 del Decreto 1281 de 2002 reiterado en el artículo 12 de la Resolución 2933 de 2006 modificada por las Resoluciones 3099 de 2008, 3754 de 2008, 4377 de 2010, 1089 de 2011 y 782 de 2012 vigentes al
momento de la prestación de los servicios de salud cuyo pago se pretende; la reclamación administrativa debe realizarse dentro de los 6 meses siguientes a la generación o establecimiento de la obligación de pago o de la ocurrencia del evento, según corresponda, sin que dicha norma sea excluyente con las regulaciones del Código Sustantivo del Trabajo y Procesal del Trabajo y de la Seguridad Social. Así, es necesario compaginar tales preceptos, debiéndose diferenciar la reclamación administrativa que debe hacerse dentro de los 6 meses siguientes, con la prescripción de la acción judicial que continúa siendo de 3 años y con tal reclamo o con la contestación de la entidad se interrumpe por un lapso igual (artículo 151 del Código Procesal del Trabajo13); siempre que tal reclamación hubiese sido oportuna, en este caso ante el Ministerio de la Protección Social -el FOSYGA quien en su momento asumía las obligaciones del hoy ADRES.(…) como bien se advierte por la apoderada EPM, debe tenerse en cuenta la suspensión de la prescripción que se deriva de la reclamación administrativa en los términos del artículo 6 del Código Procesal del Trabajo15; pues para analizar si los recobros reclamados se ven afectados por el fenómeno de la prescripción no solo debe tenerse en cuenta la fecha de prestación del servicio, sino también el tiempo que la ADRES o la entidad competente en su momento, tardó en atender la reclamación y la fecha en que puso en conocimiento de la entidad las glosas. Es sólo a partir de esta última data que puede contarse el término trienal del fenómeno prescriptivo.(…) Teniendo en cuenta la fecha de comunicado, el despacho procedió a filtrar las facturas que el perito determinó como recobrables, encontrando que 77 no se vieron afectadas por el fenómeno prescriptivo, pues se inició la reclamación administrativa de forma oportuna (en los 6 meses siguientes a la prestación del servicio) y una vez se comunicó la imposición de la glosa, se instauró la demanda, dentro de los 3 años siguientes; o en todo caso, en el término trienal siguiente a la prestación del servicio aunque la reclamación administrativa no fue oportuna25, las cuales se clasifican en dos fechas de comunicación así: - 66 de las glosas en mención fueron comunicadas el 25 de noviembre de 2011. - Las otras 10 glosas fueron comunicadas el 1 de marzo de 2012. - 1 factura de recobro cuenta con el sticker de recibido pero no se tiene su fecha de radicación ni devolución del recobro glosado, sin embargo, la demanda se radicó en los 3 años siguientes a la prestación del servicio. Esta corporación advierte que de las 77 facturas hay 7 que tienen dos glosas, para un total de 84 glosas que fundamentan el no pago de lo reclamado.(…) En estos términos, habrá de MODIFICARSE la decisión de primera instancia, para declarar no probada la excepción de prescripción e infundadas las glosas presentadas frente a las facturas previamente relacionadas, por valor total de $245.778.879.

MP: ANA MARÍA ZAPATA PÉREZ
FECHA: 23/01/2026
PROVIDENCIA: SENTENCIA

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