TEMA: REEMBOLSOS ECONÓMICOS - Las Entidades Promotoras de Salud, a las que esté afiliado el usuario, deberán reconocerle los gastos que haya hecho por su cuenta por concepto de negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios. /
HECHOS: El señor Bertulfo Duque Hoyos, promovió proceso sumario en contra de Sumimedical Redvital, a fin de que se ordene el reconocimiento económico de $11.630.930 por concepto de gastos en que incurrió para insumos médicos, medicamentos, procedimientos y honorarios médicos por explanación e implantación de marcapasos en la Clínica Ces. En primera instancia se accedió a la pretensión formulada. Le corresponde a la Sala determinar si la entidad SUMIMEDICAL REDVITAL UT debe reembolsar al señor Bertulfo Duque Hoyos la suma por los gastos médicos en los que incurrió de manera particular para la explanación e implantación de un marcapasos.
TESIS: (…) Ahora, frente a los reembolsos económicos cuando un afiliado decide sufragar los gastos médicos o procedimientos de manera particular, se debe tener en cuenta lo dispuesto en la Resolución 5261 de 1994 del Ministerio de Salud, el cual asienta lo siguiente: Las Entidades Promotoras de Salud, a las que esté afiliado el usuario, deberán reconocerle los gastos que haya hecho por su cuenta por concepto de: atención de urgencias en caso de ser atendido en una I.P.S. que no tenga contrato con la respectiva E.P.S., cuando haya sido autorizado expresamente por la E.P.S. para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios. (…) Los reconocimientos económicos se harán a las tarifas que tenga establecidas el Ministerio de Salud para el sector público. En ningún caso la Entidad Promotora de Salud hará reconocimientos económicos ni asumirá ninguna responsabilidad por atenciones no autorizadas o por profesionales, personal o instituciones no contratadas o adscritas, salvo lo aquí dispuesto. Igualmente, debe destacarse la especial protección del Estado en tratándose de personas pertenecientes a la tercera edad, en la que, la H. Corte Constitucional ha señalado que conforme con el artículo 13 de la Constitución Política, el Estado deberá protegerlas en razón de que se encuentran en circunstancias de debilidad manifiesta, pues se ven obligadas a “afrontar el deterioro irreversible y progresivo de su salud por el desgaste natural del organismo y consecuente con ello al advenimiento de diversas enfermedades propias de la vejez”, razón por la cual se deberán garantizar todos los servicios relativos a salud que ellos requieran. Bajo ese contexto, adentrándonos en el asunto objeto de examen y en especial delante del argumento de la entidad accionada esbozado en su escrito de impugnación, esto es, que el demandante no “accedió a nuestra entidad a solicitar que le practicáramos el servicio, simplemente se lo realizó de manera particular sin coerción alguna” y, que por tanto, a su parecer no es procedente el reembolso de los gastos médicos pretensos, habrá de señalarse que en efecto a juicio de esta Corporación se estructura la causal de reembolso contenida en la Resolución 5161 de 1994 relativa a la “negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios”, dado que, para el año 2019, año en la cual el actor presentó complicaciones en su estado de salud, específicamente en su sistema cardiaco, arribaba a los 69 años de edad, es decir, hacia parte del grupo etario de adulto mayor al acreditar una edad superior a los 55 años y porque “sus condiciones de desgaste físico, vital y psicológico así lo determinen”, conforme lo expuesto por la Corte Constitucional en las sentencias T-047/15 y T-082/18, con apoyo en los arts. 46 de la Constitución Nacional y 7 de la Ley 1276 de 2009, en la medida en que, según el reporte de la historia clínica se infiere su afectación a su salud, especialmente por sus afecciones cardiacas, además es “un paciente portador del marcapaso definitivo desde el año 2012” (…). Por tanto, al ser un sujeto de especial protección constitucional debía la demandada garantizar el pleno cumplimiento y acceso al derecho a la salud sin trabas administrativas, de manera oportuna y continua. (…) Por lo tanto, el procedimiento médico realizado de manera particular por el actor, dado sus antecedentes de hospitalización, su diagnóstico de “insuficiencia cardiaca congestiva” y por ser una persona adulta mayor, no fue por un simple capricho, sino porque la entidad accionada incumplió con su deber legal de prestar los servicios de salud al actor de manera oportuna y sin dilaciones o barreras injustificadas. (…) Como colofón de lo anterior, y sin que haya más por resolver, para la Sala es un imperativo impartir confirmación de la sentencia de primera instancia. (…)
M.P: VÍCTOR HUGO ORJUELA GUERRERO
FECHA: 23/09/2024
PROVIDENCIA: SENTENCIA