TEMA: INTEGRALIDAD EN SALUD - los servicios y tecnologías en salud deber ser suministrados de manera completa, sin que pueda fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud y en caso de duda sobre su alcance, se entenderá que este comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo medico./ REEMBOLSOS EN ATENCIÓN A URGENCIAS - procede en caso de ser atendido en una I.P.S. que no tenga contrato con la respectiva E.P.S., cuando haya sido autorizado expresamente por la E.P.S. y cuando hay incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la E.P.S, para cubrir las obligaciones respecto a sus usuarios.
HECHOS: la Delegada Para la Función Jurisdiccional y de Conciliación de la Superintendencia Nacional de Salud, resolvió no acceder a la pretensión del demandante, explicando en términos generales que el afiliado dejó de lado los servicios ofertados y garantizados en la red de Sanitas EPS, acudiendo a los mismos prestadores que esta garantizaba pero a título particular. El demandante interpuso recurso de apelación, sosteniendo que conforme a concepto técnico científico, los lentes intraoculares multifocales están incluidos en la UPC del régimen contributivo y subsiado, no le corresponde al paciente definir qué insumos se utilizan en una cirugía, responsabilidad que está a cargo del cirujano tratante; en las normas vigentes se define que todos los insumos de las cirugías están incluidos en el plan de beneficios en salud; no hubiera sido posible la intervención de catarata sin pagar de manera anticipada, de otra manera no programarían la operación.
TESIS: La Ley Estatutaria 1751 de 2015, reconoce la salud como un derecho fundamental que comprende el acceso a los servicios de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud. En su artículo 8º regula lo referente a la integralidad, indicando que los servicios y tecnologías en salud deber ser suministrados de manera completa, sin que pueda fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud y en caso de duda sobre su alcance, se entenderá que este comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico respecto de la necesidad específica de salud diagnosticada. (…). En lo relativo al reconocimiento de reembolsos, el artículo 14 de la Resolución 5261 de 1994 establece que las entidades prestadoras de salud deberán reconocer los gastos efectuados por el afiliado, por concepto de atención de urgencias, en caso de ser atendido en una I.P.S. que no tenga contrato con la respectiva E.P.S., cuando haya sido autorizado expresamente por la E.P.S. para una atención específica y cuando hay incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud, para cubrir las obligaciones respecto a sus usuarios (…) la Resolución No 002292 del 23 de diciembre de 2021 “por la cual se actualizan y se establecen los servicios y tecnologías de salud financiados con recursos de la Unidad de Pago por Capitación (UPC)” emitida por el Ministerio de Salud y Protección Social, en su Anexo No 2 (listado de procedimientos en salud financiados con recursos de la UPC), numeral 13.0.0. incluye “extracción intracapsular o extracapsular de cristalino” y en el numeral 13.7.0. “inserción de lente intraocular”, sin hacer referencia a un tipo de lente específico, (…) como aduce la demandada y tampoco aparece excluido de manera expresa el lente intraocular multifocal pan optix que fue el adaptado al afiliado. (…) esta Judicatura no encuentra demostrado que el afiliado hubiere rechazado o desatendido las autorizaciones emitidas por la EPS Sanitas y que en su lugar, haya optado por acudir a servicios particulares; pues tal como quedó explicado, la demandada aceptó haber autorizado la prestación de los servicios con la IPS NEUROMÉDICA, solo que la limitó a la implantación de un lente convencional imponiendo al afiliado asumir con sus propios recursos, el costo del lente ordenado y adaptado por el médico tratante, quien se encuentra legalmente facultado para recomendar o prescribir lo que más convenga a la salud del paciente, más tratándose de la mejora en la parte visual de un afiliado; procedimiento incluido en el plan de beneficios cubierto con cargo a la unidad de pago por capitación; por tanto, con la actuación de la EPS demandada se vulneraron los principios de cobertura y eficiencia, para proveer el servicio de salud de manera oportuna, completa e integral, con acceso a las tecnologías requeridas que le garanticen una atención de alta Calidad.
M.P. MARÍA EUGENIA GÓMEZ VELÁSQUEZ
FECHA: 12/01/2024
PROVIDENCIA: SENTENCIA