TEMA: REEMBOLSO POR PAGO MEDICAMENTOS- Toda persona tiene derecho a que le sea garantizada la continuidad del servicio de salud, es decir, que una vez que se ha iniciado un tratamiento éste no puede ser interrumpido de manera imprevista, antes de la recuperación o estabilización del paciente./
HECHOS: A través del presente proceso jurisdiccional, la demandante solicita a la Superintendencia Nacional de Salud, que se ordene el reconocimiento económico en suma de $7’522.900, por los gastos en que incurrió por negligencia de la EPS CRUZ BLANCA, al no haber suministrado los medicamentos necesarios para el tratamiento de la enfermedad de PARKINSON. La Superintendencia Nacional de Salud a través de su Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación, en uso de las competencias otorgadas por el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, mediante sentencia S2020-001857 del 29 de septiembre de 2020, accedió parcialmente a las pretensiones de la accionante, ordenando a la EPS CRUZ BLANCA EN LIQUIDACIÓN, reconocer y pagar a su favor, la suma de $5’297.400 pesos. La controversia jurídica se contrae a establecer si le asiste derecho a la señora MARGARITA MARÍA PIEDRAHITA CASTRILLÓN, al reembolso y pago de los medicamentos que debió asumir de manera particular, ante el presunto incumplimiento de la EPS CRUZ BLANCA EN LIQUIDACIÓN.
TESIS: Para resolver el recurso interpuesto, es importante mencionar que de acuerdo al artículo 41 de la ley 1122 de 2007, los usuarios del sistema de seguridad social en salud pueden pretender mediante un procedimiento judicial, preferente y sumario ante la Superintendencia Nacional en Salud, el reembolso de los gastos médicos que hayan realizado por su cuenta.(...)La Resolución 5261 de 1994, “Por la cual se establece el Manual de actividades, intervenciones y procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud”, prevé en su artículo 14, los pasos a seguir para el reconocimiento de reembolsos a los afiliados por parte de la EPS. La norma en comento reza: “ART. 14. - Reconocimiento de reembolsos. Las entidades promotoras de salud, a las que esté afiliado el usuario, deberán reconocerle los gastos que haya hecho por su cuenta por concepto de: atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS, cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la entidad promotora de salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios. La solicitud de reembolso deberá hacerse en los quince (15) días siguientes al alta del paciente y será pagada por la entidad promotora de salud en los treinta (30) días siguientes a su presentación, para lo cual el reclamante deberá adjuntar original de las facturas, certificación por un médico de la ocurrencia del hecho y de sus características y copia de la historia clínica del paciente. Los reconocimientos económicos se harán a las tarifas que tenga establecidas el Ministerio de Salud para el sector público. En ningún caso la entidad promotora de salud hará reconocimientos económicos ni asumirá ninguna responsabilidad por atenciones no autorizadas o por profesionales, personal o instituciones no contratadas o adscritas, salvo lo aquí dispuesto.”(...)Teniendo en cuenta la normativa que antecede, se evidencia que son tres los casos en los que es procedente el reembolso de gastos médicos así: - Cuando se dé una atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS. - Cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica. - En caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la entidad promotora de salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios.(...)En el presente caso, la señora MARGARITA MARÍA PIEDRAHITA CASTRILLÓN, pretende el reembolso de unas facturas por concepto de medicamentos para tratar su patología de “PARKINSON”, argumentando que la entidad fue negligente en su tratamiento, pues no hizo entrega oportuna de los medicamentos requeridos.(...)Ahora bien, se debe poner de presente que el argumento de apelación de la EPS demandada, radica fundamentalmente en el hecho que la accionante no radicó en tiempo oportuno la solicitud de reembolso de los supuestos gastos en que incurrió; evidenciando con ello la mala fe, pues considera que fue ésta quien asumió por cuenta propia el pago de los medicamentos, a pesar que no se trataba de una urgencia vital.(...)Frente a tales argumentos, considera la Sala que si bien el artículo 14 de la Resolución 5261 de 1994, señala que, la solicitud de reembolso deberá hacerse en los quince (15) días siguientes al alta del paciente y será pagada por la Entidad Promotora de Salud en los treinta (30) días siguientes a su presentación, el hecho que la actora no haya presentado dicha solicitud, no exime a dicha EPS del pago sufragado por la demandante por cuenta propia, toda vez que la accionante no pierde el derecho a efectuar judicialmente su reclamo, ya que la falta de presentación de dicho reclamo, solo conllevaría a motivar una exoneración de interés, no obstante, en este caso no se impuso tal carga a la accionada, de manera que este argumento, no puede servir para revocar las condenas impuestas. (...)Además de lo anterior, de la misma historia clínica que fue aportada por las partes, se evidencia la necesidad del suministro del medicamento LEVODOPA, pues tal y como lo dejaron asentado los médicos tratantes de la demandante, ésta tiene ENFERMEDAD DE PARKINSON DE DIFÍCIL MANEJO, de lo que deviene que la entrega de los medicamentos autorizados y requeridos por la actora para tratar su enfermedad, sean de fundamental importancia para tener una vida en condiciones dignas, máxime que es competencia de las EPS, conforme a los principios de continuidad e integralidad, y a sus funciones dentro del sistema de seguridad social, proporcionar y promover el derecho a la salud de sus afiliados, así lo ha indicado la Corte Constitucional, por ejemplo en sentencia T-499 de 2014.(...)En ese orden de ideas, es apreciable la negativa injustificada por parte de EPS CRUZ BLANCA EN LIQUIDACIÓN, al omitir las obligaciones para con su afiliada, pese a que tenía conocimiento de los diagnósticos y de las medicamentos que de forma constante requería la paciente, situación violatoria del principio de continuidad y de integralidad en la prestación del servicio de salud, los cuales propenden por la atención oportuna, eficaz, de calidad y dignidad, máxime cuando son los médicos tratantes, los que conoce la situación particular de cada paciente, el cual, en palabras de la Corte Constitucional “De manera que no son las EPS e IPS, así como tampoco el juez constitucional, quienes están autorizados para desatender la prescripción médica sin justificación suficiente, sólida y verificable, que pueda contradecir la apreciación del profesional de salud, conocedor de las condiciones particulares del paciente (…)” (T017 de 2021), pues lo que estaba en juego era su integridad, circunstancias más que evidentes que conllevan a mantener la orden de reembolso.(...)Los anteriores presupuestos son suficientes para confirmar la decisión de primera instancia, sin que sea necesario entrar a verificar el monto de la condena impuesta, ya que este aspecto no fue motivo de reproche por parte de la EPS accionada.
MP.FRANCISCO ARANGO TORRES
FECHA: 06/12/2024
PROVIDENCIA: SENTENCIA