TEMA: RECOBRO POR SERVICIOS DE SALUD- las reclamaciones administrativas deberán ser presentadas en el término máximo de un año contado a partir de la fecha de generación de la obligación de pago para presentar las solicitudes de recobro, no podrá efectuarse por vía administrativa su reconocimiento con posterioridad al término establecido, pero de ninguna manera significa que se ha extinguido la obligación que tiene la entidad de asumir su pago, razón por la cual es procedente ordenar el recobro realizado, implicando procesalmente ello interrupción del término de prescripción, el cual es de 3 años, y que nuevamente inicia su conteo desde el momento en que la entidad emita la respuesta correspondiente, siempre que tal reclamación hubiese sido oportuna.
HECHOS: Empresas Públicas De Medellín E.S.P. demandó a la Nación - Ministerio De Salud Y Protección Social, para que se declare que tiene la obligación de reconocer y cancelar el valor de los servicios prestados a los afiliados en relación con los medicamentos y/o procedimientos, intervenciones o elementos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud – POS. En primera instancia se condenó a la Administradora De Los Recursos Del Sistema General De Seguridad Social En Salud -ADRES-, quien asumió las obligaciones de la Nación - Ministerio De La Salud Y La Protección Social a reconocer y pagar a Empresas Publicas De Medellín ESP, el valor de $349.357.938; se condenó a ADRES a reconocer y pagar a Empresas Publicas De Medellín ESP. Le corresponde a la Sala determinar en virtud del recurso de apelación si procede ordenar el pago de las facturas que se presentan para cobro por servicios de salud prestados y que suman un total de $420’668.373.
TESIS: (…) Frente a esta causal de rechazo para el pago, debe indicarse que, si bien es admisible en el cobro administrativo realizado entre entidades, no lo es para los procesos judiciales, pues conforme a lo establecido en el artículo 13 del Decreto 1281 de 2002, modificado por el artículo 111 del decreto 019 de 2012, en concordancia con lo dispuesto en los artículos 12 y 14 de la Resolución 3099 de 2008, las reclamaciones deberán ser presentadas en el término máximo de un (1) año contado a partir de la fecha de generación o establecimiento de la obligación de pago o de la ocurrencia del evento generador para presentar las solicitudes de recobro; sin embargo, la parte final del inciso 1º de aquel artículo 13 del Decreto 1281 de 2002, que se repite fue modificado por el artículo 111 del Decreto 019 de 2012, dispone que: “… no podrá efectuarse por vía administrativa su reconocimiento con posterioridad al término establecido”. Lo anterior implica que con posterioridad a ese año no puedan reclamarse aquellos recobros administrativamente, pero de ninguna manera significa que se ha extinguido la obligación que tiene la entidad de asumir su pago, tal y como fue detallado por la propia Corte Constitucional al estudiar la exequibilidad de dicha norma a través de la sentencia C-510 de 2004, razón por la cual es procedente ordenar el recobro realizado y que fueron glosados por estos conceptos. (…) Es necesario señalar que hay que diferenciar la reclamación administrativa que debe hacerse dentro del año, implicando procesalmente ello interrupción del término de prescripción, el cual es de 3 años, y que nuevamente inicia su conteo desde el momento en que la entidad emita la respuesta correspondiente, siempre que tal reclamación hubiese sido oportuna, en este caso ante el Ministerio De La Protección Social quien en su momento asumía las obligaciones del hoy ADRES. Lo anterior quiere decir, que las acciones para el reclamo de los derechos derivados de la prestación por servicios NO POS prescriben al cabo de los tres años desde la fecha en que se hicieron exigibles, salvo que haya mediado reclamación escrita recibida por el MINISTERIO o por la sociedad fiduciaria encargada de administrar los recursos del FOSYGA dentro del año reglado por norma especial, pues de lo contrario el término de tres años no se interrumpiría desde que se hizo exigible el valor a recobrar por atención, no obstante, en el presente caso, no ocurre esto, pues la mayoría de servicios fueron prestados en el año 2012 y uno el 30 de marzo de 2011, y la reclamación administrativa se efectuó el 11 de marzo de 2014, no superando el término de 3 años, para que salga avante la prescripción. (…) No obstante, no sucede lo mismo con la factura de radicado 101126129, pues si bien podría decirse de acuerdo a la glosa que fue extemporánea administrativamente por ser la reclamación superior al año, ésta sí debe ser cancelada con base en los argumentos ya manifestados, pues es de advertir que no operó el fenómeno de la prescripción, toda vez que el servicio se prestó el 30 de marzo de 2011 y la reclamación se realizó el 11 de marzo de 2014, por tal razón, dicha factura no puede ser rechazada y debe ser incluida en el pago por valor de $485.800, debiéndose modificar el valor de lo condenado en la sentencia de primera instancia en este sentido. (…) En esta glosa debe hacerse referencia a la inconformidad presentada por la parte actora respecto de la factura con radicado 101125534, en la cual se está recobrando la suma de $26’476.164, por el medicamento “ERBITUX 5MG/ML”, en donde se plasmó la glosa de que el “Valor recobrado es superior al valor liquidado”, sin embargo, se observa del dictamen ordenado en primera instancia, que realmente el valor facturado fue por la suma de $6’623.616, por lo que para la Sala, teniendo en cuenta lo consagrado en el artículo 18 de la resolución 3099 de 2008, es válidamente recobrable el valor facturado, pues advierte dicha normatividad que “… Si con posterioridad al pago las entidades administradoras de planes de beneficios demuestran que sus datos están debidamente soportados, se ajustarán, aprobarán y pagarán las diferencias a que hubiere lugar.”. Por tal razón, la demandada deberá cancelar a la parte actora la suma de $6’623.616, debiéndose modificar la sentencia en tal sentido, para acceder a ésta suma. (…) En consideración a lo expuesto a lo largo de todo este proveído, la sentencia de primera instancia será confirmada en tanto se ordenó el reconocimiento y pago de los servicios prestados por suministro de medicamentos y realización de procedimientos e intervenciones no incluidas en el POS, en cuantía de $349.357.938, pero se modificará la misma, en el sentido de incluir en el valor a cancelar, las sumas de $485.800 y $6’623.616, por las facturas con radicado 101126129 y 101125534, respectivamente, de acuerdo a lo manifestado en párrafos antecedentes.
M.P: JOHN JAIRO ACOSTA PÉREZ
FECHA: 29/04/2024
PROVIDENCIA: SENTENCIA